Los opioides alivian el dolor solo a corto plazo, según una revisión de 27 ensayos

Un equipo de la Universidad de Alberta (Canadá) ha publicado una revisión sistemática con metaanálisis que compara los opioides con otros analgésicos en dos de los dolores crónicos más frecuentes: la artrosis y el dolor lumbar persistente. La conclusión de los autores es que el alivio aparece sobre todo en las primeras semanas y se desdibuja cuando el tratamiento se prolonga. El trabajo se ha publicado en British Journal of General Practice y lo ha difundido la propia universidad a través de MedicalXpress.

Qué se analizó

Los investigadores reunieron 27 ensayos clínicos aleatorizados, el tipo de estudio en el que los participantes se reparten al azar entre dos tratamientos para poder compararlos. En esos ensayos se evaluaban opioides como oxicodona, buprenorfina, oximorfona, hidromorfona y morfina frente a alternativas sin opioides en personas con artrosis o lumbalgia crónica.

La medida que utilizaron fue el alivio clínicamente relevante, definido como una reducción del dolor del 30% o más. Lo que observaron es que ese beneficio se daba durante las primeras cuatro semanas, mientras que en periodos más largos el efecto era escaso o nulo. Más allá de las 12 semanas, los autores plantean que el control del dolor podría incluso empeorar, por un fenómeno conocido como hiperalgesia inducida por opioides: el propio fármaco aumentaría la sensibilidad al dolor.

Lo que dicen los autores

Scott Garrison, catedrático de medicina de familia y responsable principal del trabajo, distingue entre dos situaciones muy distintas. Para una fractura, una intervención quirúrgica o un problema dental, donde se espera que el dolor remita en poco tiempo, considera razonable recurrir a un opioide. El planteamiento cambia, según él, cuando el dolor va a durar: ahí el beneficio sería de corta duración y vendría acompañado de la posibilidad de un dolor peor a largo plazo y de los problemas asociados al propio fármaco.

Garrison añade un detalle que tiene que ver con la práctica diaria más que con los números: dejar un opioide una vez iniciado resulta difícil, y en su experiencia los pacientes informados de antemano sobre estos límites suelen preferir no empezarlo. Es una observación personal de un clínico, no un resultado del metaanálisis, y conviene leerla como tal.

Una crítica al diseño de algunos ensayos

Parte del interés del trabajo está en lo que dejaron fuera. El equipo excluyó los estudios con un diseño llamado enriched enrollment randomized withdrawal: en ellos se administra el opioide a todos los participantes durante unas semanas, se seleccionan solo los que responden y después se retira el fármaco al grupo control. Los autores consideran que ese esquema tiene un riesgo alto de sesgo, porque selecciona de entrada a los pacientes más favorables, rompe el enmascaramiento cuando el grupo control empieza a notar la retirada y puede generar dependencia física o hiperalgesia durante la fase previa.

También reclaman que los futuros ensayos midan el efecto analgésico en varios momentos del tratamiento, y no solo en un punto, para poder distinguir el alivio inicial del que se mantiene.

A quién afecta

La revisión se dirige sobre todo a la atención primaria, la traumatología y la reumatología, que son las especialidades que más ven dolor crónico. Para quien convive con artrosis o lumbalgia, el mensaje no es que haya que suspender nada por cuenta propia: la retirada de un opioide requiere una pauta y la valoración corresponde al profesional que lo prescribió. Lo que aporta el estudio es un argumento más para la conversación sobre cuánto tiempo mantener un tratamiento de este tipo y qué alternativas existen, incluidas las no farmacológicas.

Conviene recordar los límites del propio trabajo: es una síntesis de ensayos previos, centrada en dos diagnósticos concretos, y no cubre otros tipos de dolor crónico como el oncológico o el neuropático. Therapeutica ya ha abordado otros aspectos de esta familia de fármacos, como los efectos del uso de opioides en el embarazo.